Vertrauensarzt - Rechte/Pflichten PKV... Erfahrungen

All righty. Vielen Dank an alle.
AnDav's "wurde gezahlt muß dann auch weiter laufen" war auch so meine Einschätzung der Situation, weils anderweitig ja völlig unkalkulierbar ist. Sozusagen so lang zahlen bis eine Kennzahl erreicht ist und dann "ätsch, zu teuer, sucht mal was billigeres"
Gut gut - eins noch, welches Gericht macht denn da die Tanzfläche? Sozialgericht auch bei der PKV? Und ist es sinnig schon zum Ombudsmann hin nen Rechtsvogel anzuheuern, oder erst wenns dann Richtung Gericht geht? Kosten wären, weil Rechtsschutz vorhanden und Betrag auch zigtausend ist egal.
Vllt. nohcmal kurz detaillierter: Medi wurde 4 JAHRE lang verordnet, schnellwirkendes Schmerzmittel - sehr teuer - aber nur bei Tumorschmerzen. Deshalb, jetzt deren Argument, sei off-label. Nach JAHREN... und der Gutachter schrieb ZUERST auch, bisherige bezahlen und kam nun auf off-label. Also stinkt ja mal. Der Zahlungsstopp kam, nachdem es zu vermehrtem Bedarf, der auch zusätzlich bei Fach - und anden Ärzten gedeckt wurde. Also nicht 100% wie es sein soll, wobei, wenns ein Arzt verschreibt. Naja, mal abwarten, vllt. ist der VA ja vernünftig.

Bitte erst mal nachlesen, was die speziellen Versicherungsbedingungen = Tarifbedingungen aussagen und welche Medikamente dort aufgeführt sind. Wenn die PKV sich weigert bzw. nur teilweise leistet, dann sollte auch eine Begründung vorhanden sein.
Ich kann von meiner Autovers. auch nicht verlangen, daß sie mir einen kaputten Scheinwerfer bezahlt, wenn ich keine Kasko-Vers. habe oder bestimmte Schäden ausgeschlossen sind.

Wenn Du nicht hingehst,bekommst nichts,so wird womöglich der Gutachter für KK entscheiden,dann wirds auch nichts,aber dass Gutachten muß man Dir zur Stellungnahme einsehen lassen,letzter Weg wär Klage über Sozialgericht,ob Erfolg,kann ich nicht beurteilen,alles Gute

Ich vermute, mit Vertrauensarzt ist der MKD (Medizinische Kontrolldienst) der Krankenkassen gemeint. Den gibt auch bei der PKV. Durch die Novellierung der "medizinischen Verschreibungsordnung" - weg von teuren Medikamenten, hin zu Generika & Co - versuchen natürlich alle KKs, egal ob GKV oder PKV, Kosten zu sparen.

Ich vermute daher, dass es - auch aufgrund der etwas merkwürdigen Zahlungen und Rückforderungsoption Deiner Versicherung - beim Vertrauensarzt in erster Linie darum geht, festzustellen, ob Du das vom Arzt verschriebene Medikament tatsächlich brauchst bzw. die Erkrankung genau dieses erfordert.

Meine persönlichen Erfahrungen mit diesen MKDs sind nicht gerade die besten. Denn die arbeiten natürlich im Interesse der KK, von Neutralität ist da wenig zu spüren.

Du hast aber als Versicherter das Recht dieses Gutachten anzufechten, wenn es gegen Deine (gesundheitlichen) "Interessen" geht. Von Bundesland zu Bundesland verschieden gibt es Schiedsstellen, Ombudsmänner / -frauen, die sich bei negativen Entscheidungen solcher Streitfragen annehmen.

Was Du noch vor dem Untersuchungstermin machen kannst - dem Du Dich im übrigen nicht entziehen darfst, weil die Versicherung das sonst als rechtlich abgesicherten Leistungsverweigerungsgrund auslegen kann und wird - ist, Dir noch von einem anderen Arzt die Indikation für dieses Medikament zu bestätigen lassen. Eine zweite Meinung ist immer gut, macht die Gegenargumentation ein wenig schwieriger.

Brauchst Du dafür noch etwas mehr Zeit, als Dir der angesetzte Termin einräumt, empfiehlt sich dringend schriftlich um eine gut begründete Terminverlegung bei der Versicherung bzw dem MKD zu bitten. In der Regel wird dem auch stattgegeben.

Interessant wäre natürlich zu wissen, welche Begründung die KK macht, um die Verordnung "anzuzweifeln". Denn nur die Begründung, dass es sich um ein Medikament handelt, welches nicht auf der "Muss-bezahlt-werden-Liste" steht, reicht bei genauer, krankheitsbedingter Indikation nicht aus. Voraussetzung ist u. a. dafür, dass dieses Medikament z. B. einen Wirkstoff enthält, der nur in dieser Zusammensetzung heilt bzw. wirkt, bzw. kein adäquates anderes Präparat (auch nicht als Kombi) auf dem Markt ist.

Deine Frage nach dem Einsehen: Du kannst von Deiner Versicherung verlangen, eine Aufstellung darüber zu bekommen, welche Medikamente auf der Positiv- bzw Negativliste zur Kostenübernahme stehen. Im übrigen muss dies auch Ärzten und Apotheken bekannt sein, denn durch die immer mehr überhand nehmende Rabbatierungswut und Pharmaziehersteller-Spezialverträge kann ja ein normaler Mensch gar nicht mehr durchblicken. Beide Gruppen sind angewiesen aus Kostensenkungsgründen alternative Medikamente zu verschreiben bzw herauszugeben. Scheint mir bei Dir aber nicht der Fall zu sein, denn offensichtlich hast Du's ja bekommen.

Wenn Dein Arzt also die Indizierung wirklich als medizinisch notwendig belegt hat, würde ich das (auch nicht murrend) hinnehmen. Offensichtlich scheint sich die KK aber selbst nicht sicher zu sein, denn bei klarer Rechts- und Sachlage für oder gegen Dich, bedürfte es keines MKD-Vertrauensarztes.

Hab' gerade eben nach einem Urteil gesucht, es aber auf die Schnelle nicht gefunden. Nur soviel - aber bitte nagele mich nicht darauf fest - es gibt gerichtliche Einzel-Entscheidungen, die besagen, dass, wenn eine KK oder PKV ein Medikament ablehnt, dass sie bei früheren Verschreibungen kostenübernehmend bewilligt hat, dies auch bei zukünftigen Rezeptierungen zu leisten hat, vorausgesetzt die Erkrankung bzw. der Krankheitsverlauf erfordert dies weiterhin.

Leider sind diese Einzel-Entscheidungen keine Grundsatzurteile, deshalb auch nicht allgemein gültig.

Drück' Dir auf jeden Fall die Daumen!

versteh ich das richtig: die gkv will dir deine tabletten nicht bezahlen, obwohl sie vom onkel doktor verordnet wurden? und nun zitieren sie dich zu einem ihrer hauseigenen gutachter, damit dieser die notwendigkeit der verordnungen infrage stellen soll ??!

edit: pkv..lese ich grade erst. hmm, davon hab ich null ahnung,.